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2. INFORMACION DEL CLIENTE:

4. Nombre*
5. Dirección de Servicio*
7. Núm. De Teléfono
8. Num. De Cuenta de Factura del Village of Hanover Park*
10. Email*

14. INFORMACION DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA:

16. Nombre*
17. Dirección*
19. Ciudad*
20. Estado*
22. Zip*
23. Núm. De Teléfono*
25. Núm. de Cuenta Bancaria*
26. Num. de Ruta Bancaria*
28. Tipo de Cuenta*

    1. Cheques - adjunte un cheque anulado en blanco
    2. Ahorros – adjunte boleto de depósito anulado en blanco
29. Cheque/Boleto de Depósito*

31. Yo le autorizo al Village of Hanover Park a iniciar entradas de débito en mi cuenta indicada arriba. Entiendo que el pago automático del monto total adeudado se realizara en la fecha de vencimiento de la factura. Esta autoridad permanecerá en pleno vigor y efecto hasta que revoque el acuerdo mediante notificación por escrito al Village en el tiempo y la manera que brinde una oportunidad razonable de actuar sobre la notificación. Yo tengo el derecho a detener el pago de un cargo notificando al Village tres días hábiles antes de la fecha de vencimiento en mi factura. Entiendo que tanto el Village como la institución financiera nombrada arriba se reservan el derecho de rescindir este acuerdo o mi participación, en el mismo. Se le proporcionara una copia de esta autorización a su solicitud. Yo he leído y acepto los términos de este plan de pago de débito directo. 

33. Fecha*
    Fecha
34. Nombre*

    DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Al escribir su nombre aquí, está firmando esta solicitud electrónicamente. Usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.

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